Herpes Zoster

L’herpes zoster

L’herpes zoster è una patologia che si manifesta con un’eruzione cutanea e ha un’origine nervosa. L’infiammazione sulla pelle si presenta nella maggior parte dei casi circoscritta in quello che viene comunemente chiamato “singolo dermatomero” cioè la porzione controllata dlaa un nervo infetto dal virus.
L’herpes zoster è appunto un virus già presente nell’organismo umano, fin da quando si contrae la varicella. In realtà è lo stesso virus che rimane in latenza per decenni e presumibilmente si ripresenta nel momento in cui l’organismo non ha più difese immunitarie sufficienti per combatterlo adeguatamente.
È per questo che la sua incidenza è maggiore dopo i 50 anni molto più di quanto non lo sia il virus della varicella per i bambini.
I due virus, tuttavia, hanno una fondamentale differenza che sta nel modo con il quale si trasmettono.
Il virus della varicella, come è noto, si veicola semplicemente per via area in quanto entra in circolo anche nel sistema respiratorio e quindi nei polmoni. Questo dà origine a periodiche epidemie specie tra i bambini al di sotto dei 10 anni, che possono essere tuttavia vaccinati ed evitare di contrarre il virus.
L’herpes zoster, invece, si contrae solo per contatto con le vescicole che si formano sulla pelle di chi ne è affetto, ma non per via area in quanto curiosamente il virus non riguarda i polmoni.
In termini scientifici l’herpes zoster è provocato dal “virus della varicella zoster” (VZV).
La latenza del virus zoster è possibile in quanto rimane “conservato” nei gangli cranici e alla base delle radici del midollo spinale. È questo il motivo per il quale quello che è anche detto volgarmente “Fuoco di Sant’Antonio“, può avere un decorso molto doloroso nella parte dove insorge l’eruzione cutanea ed essere invalidante per la vita dei pazienti.
Durante il periodo di latenza il virus in buona parte dei casi non dà alcun segno, fatta eccezione per altri virus della stessa famiglia che tuttavia sono meno aggressivi.
Tra questi ci sono l’herpes simplex che provoca la tipica ferita arrossata e con crosta sulle labbra ed è il segno della presenza di una febbre (detto anche herpes labiale), ma anche l’herpes genitale.
Il fatto che il virus interessi la zona del corpo (dermatomero) irradiata da un preciso nervo, ha portato a definire l’herpes zoster anche come “varicella del singolo dermatomero“, che in termini scientifici è detta “ganglioradicolite posteriore acuta”.
È rarissimo di conseguenza che l’herpes zoster si diffonda a tutta la superficie corporea, ma la zona colpita può essere soggetta a manifestazioni infiammatorie molto gravi, che potrebbero dare anche origine a un dolore cronico, del quale si parlerà più avanti.
Il motivo per il quale il virus possa conservarsi in latenza per così tanti anni è ancora oggi sconosciuto.

Le origini del nome

Il nome dell’herpes zoster deriva dalla lingua greca dove “zoster” (ζωστηρ) significa “cintura”, quella più precisamente che teneva ben ferma la corazza.
L’altro nome del virus, cioè Fuoco di Sant’Antonio, si deve invece alla sensazione di dolore intenso che questo provoca in chi ne è affetto e si lega al rapporto che proprio il santo, l’abate egiziano, ebbe combattendo i dardi del diavolo che voleva tentarlo. Altre credenze popolari che risalgono al Medioevo, periodo in cui si diffusero anche altre malattie della pelle con manifestazioni infiammatorie, lo consideravano come un castigo del santo, il quale tuttavia concedeva la grazia della guarigione a chi lo invocava.
La tradizione di Sant’Antonio Abate guaritore prese origine in Francia, dove sono ancora oggi conservate le sue spoglie e dove ci si reca in pellegrinaggio.
Del nome popolare di questo virus rimane tutta la sua gravità, in quanto chi ne soffre è come se fosse toccato da un tizzone ardente che brucia e provoca sofferenza.

Le cause dell’herpes zoster

Le cause dell’herpes zoster sono molteplici e riguardano sia le condizioni del fisico che manifesta la patologia e degli aspetti predisponenti.
Alla base dell’herpes zoster c’è il fatto di aver avuto la varicella da bambini, per cui chi non l’ha contratta non sarà soggetto alla possibilità che il virus si presenti nel corso della vita.
Dopo che il virus è stato silente per decenni, a volte senza mai dare altri sintomi, si ripresenta solitamente dopo i 50 anni in soggetti immunodepressi.
Le cause dell’immunodepressione possono essere:

• l’aver contratto il virus del HIV. In questi casi l’herpes zoster, specie in soggetti relativamente giovani o comunque con un’età al di sotto dei 50 anni con alle spalle un passato di droga e rapporti sessuali non protetti, potrebbe essere un sintomo di un sistema immunitario minato proprio dall’AIDS. Lo stesso virus quindi torna a manifestarsi come “sintomo” della sindrome da HIV, anche se non è la regola;
• i soggetti che presentano tumori, in particolare quelli del sistema linfatico come il Morbo di Hodgkin e quelli che coinvolgono il sistema emolitico. La conseguente chemioterapia e radioterapia sono cure che debilitano il fisico e possono provocare il manifestarsi del virus zoster;
• coloro che hanno subito un trapianto d’organo o quello del midollo osseo. Questa condizione richiede una terapia immunosoppressiva che ha come “effetto collaterale” il manifestarsi dell’herpes zoster;
• chi segue una terapia farmacologia a base di corticosteroidei per un lungo periodo;
• soggetti che con il fisiologico invecchiamento hanno un calo delle difese immunitarie.

Tra i fattori predisponenti c’è anche l’esposizione al sole senza protezioni dai raggi UV. È stato verificato in una ricerca negli Stati Uniti degli anni ’60 che il virus dell’herpes zoster si manifesta con più frequenza nei soggetti del ceppo bianco caucasico dopo i 60 anni, rispetto a quelli di colore.
Tuttavia l’incidenza della malattia ha una diffusione pressoché omogenea in tutto il mondo e non è influenzata dalle stagioni o dal sesso.
L’herpes zoster in definitiva interessa circa il 10% della popolazione mondiale che ha contratto la varicella ed è più frequente con l’avanzare dell’età, anche se raramente può comparire in modo più blando prima dei 40 anni.

I sintomi dell’herpes zoster

Il Fuoco di Sant’Antonio come accennato si manifesta con un rush cutaneo che provoca delle vescicole o pustole ripiene di liquido sieroso. L’infiammazione della cute legata a quella del nervo può provocare un dolore lieve o molto grave a seconda dei casi e di quanto il virus abbia intaccato la percezione della soglia del dolore del singolo paziente.
La pelle manifesta le vescicole perché il virus raggiunge, attraverso il nervo infiammato, le terminazioni periferiche.
Di solito la distribuzione dell’irritazione con le pustole è localizzata in una sola zona e, anzi, è tipica la concentrazione all’altezza della vita (cintura) come se il paziente avesse subito un’ustione con un ferro caldo.
In base all’intensità dei sintomi, il paziente può avvertire un dolore intenso, urente e che si irradia anche nei distretti vicini, aumentando la sensibilità al dolore.
Un sintomo tipico dell’herpes zoster è, in alcuni casi, proprio l’ipersensibilità al dolore, detta in gergo tecnico “iperestesia”. Basta che il soggetto sia anche solo sfiorato per avvertire un dolore che viene descritto come trafittivo e bruciante nello stesso tempo. La parte infiammata diventa anche insolitamente calda.
A questo si può aggiungere il prurito che inevitabilmente porta il soggetto a rompere le vescicole e a predisporre la pelle a potenziali infezioni, che potrebbero protrarsi anche dopo la guarigione. Come accade per la varicella, la rottura accidentale delle pustole prima che queste abbiano fatto il loro corso al fine di seccarsi, lascia delle cicatrici piccole e tondeggianti.
È stato calcolato che la superficie del corpo che potrebbe essere interessata dall’eruzione cutanea è pari a circa il 5%, ma questo non impedisce al virus di provocare uno stato di malessere generale, febbre, mal di testa, stanchezza accentuata.
Sono questi i sintomi subito precedenti all’insorgenza delle vescicole, che compaiono soprattutto sul busto, sull’addome o sul petto.
L’eruzione completa avviene in un giorno al massimo e, inizialmente, il contenuto sieroso è chiaro, del tutto simile a quello che si osserva quando si contrae la varicella. La differenza rispetto a questa prima manifestazione del virus, è che nell’herpes zoster non sono disseminate per tutto il corpo, ma sono ravvicinate, a mò di “grappolo”
Con il passare dei giorni il contenuto delle vescicole diventa più scuro, in quanto si mescola al sangue. È questo il segno che la fase acuta del virus si avvia verso la fine. Sulle vescicole che si seccano, infatti, si formano progressivamente delle croste che cadono al massimo entro un mese. Nella zona dell’eruzione cutanea rimane una sorta di macchia rosacea o più scura, oltre che, come accennato, eventuali cicatrici.
Nel quadro generale della manifestazione dei sintomi dell’herpes zoster l’infiammazione può coinvolgere al massimo tre dermatomeri, che di solito sono vicini.
Può accadere che siano interessati anche dermatomeri lontani dall’eruzione cutanea centrale, che tuttavia non hanno la stessa intensità infiammatoria, soprattutto se il sistema immunitario del soggetto reagisce bene al virus. Accade il contrario, invece, nei pazienti debilitati per i motivi già citati.
Anche se è normale che ci sia una diffusione periferica delle vescicole, bisogna tenere presente che è un fatto abbastanza raro.
La zona eritematosa potrebbe anche essere interessata da parestesia, cioè intorpidimento e formicolio, e da ingrossamento dei linfonodi sentinella (adenopatia), che vengono anch’essi interessanti dall’infiammazione e diventano a loro volta dolenti.
Secondo la letteratura medica la zona del corpo dove più spesso si sviluppa l’irritazione con vescicole del virus zoster, è nella metà dei casi il tronco.
Tuttavia c’è anche una probabilità intorno al 30% che possa interessare il viso, e meno le regioni sacrale, cervicale e lombare.

L’herpes zoster sine herpete

È una forma particolare del Fuoco di Sant’Antonio che comprende tutti i sintomi sopra descritti, ma non la tipica eruzione cutanea.
È detto “zoster sine herpete” che tradotto significa appunto “zoster senza herpes“. Il virus mantiene dunque tutte le caratteristiche della sua riattivazione, con il coinvolgimento del sistema neurovegetativo, dolore anche grave e trafittivo, bruciore, intorpidimento, febbre. Il rischio però è quello di confondere la sua insorgenza con altre patologie anche gravi, come l’infarto, la colica renale, l’ulcera o altre patologie dell’addome come la colecistite, l’embolia polmonare o l’appendicite.
Nel caso in cui il virus zoster sine herpete interessi il volto, si può manifestare come un’emiparesi facciale acuta, in quanto coinvolge i nervi cranici, in particolare la diramazione del 5° nervo detto “trigemino” e può interessare anche altri nervi adiacenti. Questi sintomi sono identificati con la cosiddetta “sindrome di Ramsay-Hunt“. È questa una delle complicanze più gravi del fuoco di Sant’Antonio, di cui renderemo conto di seguito.
A causa dell’assenza del sintomo principale quale è il rush cutaneo, è difficile avere una diagnosi precisa e soprattutto tempestiva.
Se c’è il sospetto della presenza del virus zoster sine herpete, si possono somministrare farmaci con il principio attivo dell’acido acetilsalicilico unito all’etere etilico e osservare se ci sono miglioramenti. In alternativa si può effettuare un esame della saliva e ricercare il virus nel DNA.

Le complicanze dell’herpes zoster: la nevralgia post-erpetica

L’herpes zoster nella maggior parte dei casi ha un decorso che porta alla completa guarigione entro 2 settimane e alla scomparsa delle croste entro 4. Rarissime sono inoltre le ricadute nel corso della vita (meno dell’1%), ma c’è anche la possibilità che il virus zoster lasci degli strascichi molto seri.
Tra questi ci sono la nevralgia post-erpetica che provoca la cronicizzazione del dolore associato all’infiammazione cutanea, che perdura per mesi e anche anni dopo la guarigione.
La probabilità che dall’herpes zoster evolva in nevralgia post-erpetica sale con l’avanzare dell’età e si attesta intorno al 20% dopo i 65 anni.
Il sintomo principale è il dolore continuo di varia entità e il bruciore che lo accompagna in una precisa zona del corpo.
L’ipersensibilità cutanea al dolore può diventare tanto accentuata da impedire al paziente una vita normale, disturbando il sonno e provocando stress, che può sfociare nell’esaurimento nervoso.
Anche il semplice contatto con gli abiti oppure avvertire un forte rumore, o la sensazione di caldo e freddo possono scatenare un dolore trafittivo e violento.
L’ipersensibilità al dolore è dovuta principalmente al coinvolgimento dei nervi che mantengono uno stato infiammatorio cronico.
Ci sono casi in cui il dolore non è così grave, ma sono comunque presenti il prurito, il formicolio e l’intorpidimento.
Per diagnosticare la nevralgia post-erpetica è necessario che il dolore si protragga almeno per 3 mesi dopo la guarigione. Esso può comparire continuativamente nel tempo con l’infezione, ma anche dopo che è avvenuta la guarigione.
La nevralgia post-erpetica è più probabile in quei soggetti che hanno vissuto un herpes zoster particolarmente doloroso, ma anche in quelli che sono stati colpiti da herpes zoster oftalmico, che interessa l’occhio.
Il tipo di dolore riferito può essere acuto con episodi ricorrenti, ma anche continuo e trafittivo.
Il perdurare del dolore può dare vita a infezioni postume a causa dall’istinto a grattarsi e provocare lesioni, e questo è più probabile con difese immunitarie basse.
Possono essere coinvolti anche gli organi interni, con particolare riferimento all’apparato digerente (gastrite, ulcera, esofagite da reflusso, miocardite fino al pericolo di epatite), ma anche patologie polmonari.

L’herpes oftalmico e quello oticus

L’herpes oftalmico è una forma di virus zoster che interessa il cranio e in particolare la zona intorno all’occhio.
La gravita di questa forma di herpes zoster consiste nel coinvolgimento dei nervi cranio-facciali che possono subite non solo una paralisi, ma danni importanti alla vista.
L’incidenza di questa forma si attesta intorno al 20% dei casi specie dopo i 70 anni.
I danni che può provocare interessano il nervo trigemino, che è alla base dei movimenti emifacciali, ma anche quello ottico con una compromissione totale della vista.
Uno dei sintomi precursori dell’herpes oftalmico è il dolore alla punta del naso e, quando si comincia a manifestare il rush cutaneo, si può formare edema e gonfiore palpebrale, fino a coinvolgere i linfonodi i perioculari e del collo.
I danni dell’infezione possono interessare la retina che va in necrosi e si distacca. Nel 50% dei casi il danno riguarda entrambi gli occhi.
Per scongiurare conseguenze così gravi è necessario avviare tempestivamente una terapia farmacologica antivirale, che possa bloccare la diffusione del virus ai nervi e l’infiammazione cutanea.
Nel caso dell’herpes oftalmico non è un fattore predisponente l’immunosoppressione, quindi può accadere anche nei casi in cui il sistema immunitario non sia debilitato.
Tra le altre forme di Fuoco di Sant’Antonio c’è l’herpes oticus, che interessa sempre i nervi cranici e in particolare l’orecchio.
In questo caso si parla di sindrome di Ramsay-Hunt.
Le pustole e l’infiammazione in tal caso interessano l’orecchio esterno e si possono estendere anche all’interno delle bocca.
Anche in questo caso c’è una paralisi facciale, calo dell’udito, acufeni (fischi o rumori auricolari continui), problemi di equilibrio, vertigini, nausea, vomito e anomalie del senso del gusto.

Curare e prevenire l’herpes zoster

Le cure dell’herpes zoster sono strettamente legate alla tempestività della diagnosi, in quanto la prognosi è positiva quando si intraprende la terapia farmacologica entro 72 ore dall’insorgenza dei primi sintomi.
Più veloci saranno le cure, meno gravi e intensi saranno i sintomi e anche il pericolo di complicanze e recidive.
Per quanto riguarda le cure farmacologiche, queste devono comprendere gli antivirali, tra cui quelli con il principio attivo “aciclovir”, come lo Zovirax, da assumente per almeno 7-10 giorni sotto stretto controllo medico.
Il dolore, nei casi in cui non sia grave, può essere anche alleviato con gli antidolorifici da banco, come ibuprofene e paracetamolo.
Nei casi in cui si presenta in modo parossistico e urente, si possono anche somministrare oppiacei e morfina.
Possono essere efficaci anche i farmaci per l’epilessia e le convulsioni, specie nel caso di nevralgia post erpetica.
Per l’infiammazione della pelle e per velocizzare la guarigione dei tessuti, è importante applicare delle creme, soprattutto a base di lidocaina per alleviare il dolore localizzato e di capsaicina. Come accennato è efficace anche l’acido acetilsalicilico, sia in funzione antinfiammatoria che antidolorifica.

Per quanto riguarda la prevenzione dell’herpes zoster, essa può avvenire attraverso la vaccinazione con lo Zostavax, che per i pazienti con più di 60 anni è gratuito. È efficace anche per prevenire le complicanze del dolore cronico.